Что происходит с российской медициной

Народная медицина Рейтинг: 0 Голосов: 0 1202 просмотра ⛳  Источник: http://rusrand.ru/analytics/chto...

Часть первая. Взгляд снаружи

Петр Васильевич Романов — врач, по специальности хирург-онколог. Довольно длительное время проработал в большом онкологическом стационаре. Сейчас занимается медицинской статистикой и организацией здравоохранения в крупном ведомственном лечебном учреждении.

Приводим его анализ состояния дел и реформ в медицинской отрасли, опубликованный на портале «Афтершок».Все мы видим, что происходит с российской медициной, причём многие это ощущают на своей шкурке.Давайте сначала попробуем разобраться, что происходит снаружи, а потом посмотрим, что наблюдается изнутри.

В принципе, все, что происходит, можно охарактеризовать одной фразой, принадлежащей незабвенному косноязычному господину Черномырдину (если народ еще помнит, кто это такой): «Хотели как лучше, а получилось как всегда».

Начнём во «времена укромные, теперь почти былинные»©, а именно с 28 июня 1991 года, когда был принят закон РФ «О медицинском страховании». Обратите внимание на дату! До распада СССР ещё 3 месяца, а Верховный совет РФ уже принимает достаточно глобальный закон, в корне меняющий систему здравоохранения одной из республик Союза. Но мы не об этом… Эх, хороший был закон (с ностальгией). Видно, работали над ним люди, достаточно хорошо представлявшие, как это должно работать. Желающие могут ознакомиться с ним в правовых базах (только умоляю, не читайте редакцию 1993 года, только исходный текст), для остальных приведу короткую выжимку, как это должно было работать.

Имеется 4 субъекта: страхователь, застрахованный, страховая организация и медицинское учреждение. Схема простая: страхователь платит в страховую организацию взносы за застрахованных, страховая организация оплачивает медицинским учреждениям лечение застрахованных. И все. Бюджет при этом выступает как один из страхователей, оплачивающий взносы за тот контингент, у которого страхователя в принципе нет (дети, безработные, пенсионеры, домохозяйки и прочее) плюс как источник финансирования того, что страховая медицина потянуть не сможет. Типа строительства новых лечебных учреждений, финансирование затратных и социально значимых областей (онкология, фтизиатрия, высокотехнологичная помощь и прочее подобное), ну и так далее. При этом декларируется полная свобода выбора взаимоотношений: страхователь имеет право выбирать любую страховую организацию, застрахованные имеют право выбирать любое лечебное учреждение. Обратите внимание, что фондов ОМС в этой схеме не предусмотрено. Нет, они, конечно, есть, но предназначены только для временного аккумулирования бюджетных средств. И ни для чего более. МинЗдрав, как таковой, в этой схеме тоже не предусмотрен. В плане распоряжения средствами. Конечно, организационную и контролирующую роль у него отбирать никто не собирался, но денежки, извините, мимо. Все, от слова «совсем».

Закон этот, пусть и хороший, начать работать не успел, подоспели августовские события, а потом заварилась такая каша, что стало не до медицины. Однако же через некоторое время МинЗдрав опомнился. Как же, все финансирование медицины, которое раньше шло через него, теперь грозится уплыть из рук. А жить на что? И, опаньки! В апреле 1993 года Верховный совет РФ (тогда ещё не Дума) принимает поправки к «Закону о медицинском страховании», которые поставили вполне себе пригодный закон с ног на уши. Были введены Территориальные фонды ОМС, де-факто подчинённые МинЗдраву, которые и должны были собирать средства страхователей и передавать их в страховые организации, которые должны были оплачивать лечение застрахованных. На фига в этой схеме страховые организации, которые, по сути, являлись только передатчиками денег, оставляя за собой до 30% поступающих средств на «собственные нужды», совершенно непонятно. Соответственно была ликвидирована свобода страхователя выбирать страховую организацию, а выбор застрахованным лечебного учреждения стал чисто декларативным.1

Дальше все понеслось в том же духе. В 2009 году были приняты очередные поправки, а в 2010 — новый закон, закрепивший это идиотское положение. Кроме того, был принят ещё ряд законодательных актов, который вообще перевёл все происходящее в плоскость абсурда.

В результате, что мы имеем на сегодняшний день? Все средства ОМС, собираемые с работодателей + бюджетные поступления за неработающих поступают в фонды ОМС. Фонды ОМС передают их страховым компаниям в соответствии с подушевым тарифом (по числу полисов выданных компанией). При этом страховым компаниям отданы «на кормление» отдельные регионы, т. к. при получении лицензии на ОМС в обязательном порядке оговаривается «регион действия» лицензии. В другие регионы соваться нельзя. Далее страховые компании оплачивают то, что сейчас назвали «медицинскими услугами» оказанными владельцам их полисов, по нищенским тарифам (совершенно не соответствующим затраченному труду) лечебным учреждениям.

С самого начала система была построена так, что медицинскому учреждению выгодно не лечить (и вылечивать, по возможности) пациента, а сосать со страховой компании по счетам за «оказанные услуги». Т.е. чем больше «услуг», тем больше денег. Отсюда и массовые «приписки» в медучреждениях. Пока страховые компании жили «на проценте», оставляемом им с поступающих средств ОМС, они на эти приписки смотрели сквозь пальцы, не оплачивая лишь явно приписанное. Но несколько лет назад ситуация изменилась и сейчас страховые компании живут на том, что у них останется от полученной «подушёвки» после оплаты счетов. Соответственно, у них появилось стремление не оплачивать как можно больше счетов, с тем, чтобы оставить себе в карман как можно больше средств. Это приводит к парадоксальным ситуациям, типа той, когда страховая компания отказалась оплачивать счёт на «услугу» доктора скорой помощи, интубировавшего и посадившего больного на ИВЛ для того, чтобы восстановить дыхательную деятельность (иначе бы помер), на основании того, что у доктора нет сертификата по специальности «анестезиология и реаниматология» то есть интубировать больного он не имел права. То, что иначе больной бы умер, страховую компанию уже не интересует (источник). Я не говорю о менее вопиющих случаях, которых в масштабах страны — сотни тысяч.

Но все это только «первая часть марлезонского балета»©.

Не знаю как у кого, но у меня возникает весьма стойкое впечатление, что наши родные власти стремятся избавиться от тяжкого «наследия советского прошлого», а именно от бесплатной медицины. Первый шаг к этому был сделан ещё в начале 90-х, «тихой сапой», видно нужно было присмотреться, как среагируют массы. С введением системы ОМС из ОМСных программ оказания медицинской помощи вдруг исчезла большая часть стоматологической помощи. С соответствующим сокращением (со временем) массовых стоматологических учреждений. Покажу на примере довольно крупного подмосковного города, где я раньше жил, а теперь живут мои дети. В городе на начало 90-х годов было 2 стоматологические поликлиники: взрослая (22 врача) и детская (18 врачей) и ещё 6 стоматологических кабинетов в городских участковых поликлиниках (от 3 до 5 врачей в каждой, включая 2 детские поликлиники), которые совсем не простаивали. К 2010 году стоматологических кабинетов в поликлиниках уже не было (от слова «совсем») и осталась одна стоматологическая поликлиника (5 взрослых врачей плюс 8 детских). Зато пышным цветом расцвели всевозможные частные стоматологические «клиники» и кабинеты, которых в городе на сегодняшний день не менее 3-х десятков, само собой — все платные. Народ все это безропотно скушал. Тогда был сделан следующий шаг, значительно сдвинувший «окно Овертона» в массовом сознании в области получения бесплатной медицины.

Я говорю о принятии в 2011 году Федерального закона № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в котором термины «лечение» и «оказание медицинской помощи» были заменены абсолютно мутным термином «оказание медицинских услуг». О другой бомбе, подложенной данным законом под российскую медицину, поговорим чуть ниже, а сейчас хочу заметить, что термин «услуга» в массовом сознании, подразумевает под собой нечто, безусловно требующее оплаты. Вообще-то получать лечение или медицинскую помощь (по нашей Конституции) мы должны бесплатно, а вот про «услуги» там ничего не сказано. Но кто сейчас помнит какую-то там Конституцию? Ещё десяток-два десятка лет и вымрет то поколение, которое помнит «советскую» бесплатную медицину, останутся только те, кто был воспитан в 90-х годах и позже, слышавшие о «бесплатной» медицине только в рассказах, а пункт Конституции, говорящий о бесплатности медицины, помнящие только в теории. Вот тогда и можно будет спокойно сделать шаг к оплате «медицинских услуг», отменив «противоречащую» им статью Конституции. Массовым сознанием это будет воспринято совершенно спокойно.

Теперь о второй «бомбе» заложенной в ФЗ № 323. Это декларируемый данным законом безусловный диктат так называемых «порядков» и «стандартов». Для тех, кто не в теме, разъясню.

«Порядки» оговаривают порядок действий при каких-то ситуациях, например «Порядок оказания амбулаторно-поликлинической помощи» или «Порядок оказания медицинской помощи при травмах». Их на сегодняшний день утверждено МинЗдравом несколько десятков. «Стандарты», грубо говоря, описывают, что должно быть в конкретных ситуациях. Например «Стандарт оснащения фельдшерско-акушерского пункта» расписывает, какое оснащение в обязательном порядке должно быть на фельдшерско-акушерском пункте, а «Стандарт первичной специализированной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии» детально расписывает, как должен обследоваться и лечиться пациент с первичной артериальной гипертензией (по-простому, с гипертонией I ст.) в поликлинике или дневном стационаре.

Люди, не очень хорошо представляющие, что и как должно происходить в медицине, меня тут же спросят: «А что же плохого в наличии порядков и стандартов? Это ведь стандартный механизм упорядочивания деятельности и контроля». Отвечаю: в самом наличии «порядков» и «стандартов» ничего страшного нет. Вещь вполне себе полезная.

А вот проходящая красной нитью по ФЗ № 323 мысль: только так, как написано в «порядках» и «стандартах», и никак иначе — вещь очень страшная. Написано в «Порядке оказания амбулаторно-поликлинической помощи», что поликлиника не имеет права обслуживать пациента, к ней не прикреплённого, значит НЕЛЬЗЯ!!! Никого и ни при каких обстоятельствах, пусть неприкреплённому человеку и стало плохо прямо у дверей этой самой поликлиники. Видим в «Стандарте оснащения фельдшерско-акушерского пункта», что должен быть анализатор уровня холестерина в крови, а укладка для проведения экстренной трахеотомии там не указана, значит, первый будет в обязательном порядке (хотя он на хрен в этом ФАПе не нужен), а второго не будет, тоже в обязательном порядке, и никого не интересует, как в экстренном случае делать трахеотомию. Указано в «Стандарте первичной специализированной медико-санитарной помощи при первичной артериальной гипертензии», что каждому пациенту с данным диагнозом должно быть сделано исследование функции нефронов (клиренс), значит — делай, неважно, нужно это данному конкретному пациенту или нет.

Вот и снимает страховая компания счета (да ещё и со штрафами) на обслуживание пациента, не прикреплённого к данной поликлинике, которому стало плохо у дверей этой поликлиники и, который через полтора часа уехал из этой поликлиники на «Скорой» с диагнозом «Острый инфаркт миокарда» (реальный случай).

Вот и закупаются тысячами в ФАПы никому там не нужные анализаторы уровня холестерина в крови, не дешёвенькие, кстати. И наказываются (в том числе и рублём) фельдшера, у которых на ФАПе находят не оговорённое в стандарте оборудование, пусть и необходимое ему для работы (тоже реальный случай).

Вот и делаются десятками и сотнями тысяч различные анализы и исследования, не нужные конкретным пациентам, но указанные в стандарте. И тратятся на них миллионы и миллиарды рублей, которых ох как не хватает в той же самой медицине. Но — в «стандарте» написано!!! Ну и последняя вишенка на торте — проводящаяся сейчас так называемая «оптимизация медицинских учреждений». Не, я, конечно, понимаю, что наша система здравоохранения работает не очень хорошо и её деятельность нужно оптимизировать. Но я категорически не желаю понимать, почему под соусом «оптимизации» нужно уничтожать уже имеющуюся систему оказания медицинской помощи и уникальные лечебные учреждения, аналоги которых можно пересчитать по пальцам? Ну, например, Больницу им. Короленко или Басманную больницу, где имелось единственное в Москве отделение гнойной хирургии кисти? Кстати, проходящая «оптимизация» представляет из себя ярчайший пример того, как вполне здравая и работоспособная идея превращается в полную свою противоположность вследствие идиотского её исполнения. Рассмотрим поподробнее.

Я не могу спорить с тем, что стационары, а это самый дорогой вид медицинской помощи, у нас работают неэффективно, особенно койки терапевтических и неврологических профилей. Примерно 60% пациентов, занимающих эти койки, вполне могут проходить лечение на дому, в поликлиниках и дневных стационарах при них. Немного лучше обстоит дело на койках хирургических профилей (непосредственно хирургия, травматология, офтальмология, оториноларингология, гинекология и прочее подобное) там процент больных, которые могли бы лечиться вне стационара, около 35%. Акушерство брать не будем, там ситуация принципиально иная. То есть оптимизировать стационарную помощь нужно. Я не могу спорить с тем, что узкие специалисты и параклинические службы (лаборатории, рентген, УЗИ, эндоскопические и прочее) в амбулаторно-поликлиническом звене тоже работают не оптимально. Примерно половина пациентов, обращающихся к узким специалистам терапевтического профиля (пульмонологам, кардиологам, ревматологам, гастроэнтерологам, эндокринологам и прочее подобное) самостоятельно, обращаются в итоге не по профилю или, что гораздо хуже, узкий специалист находит свою болячку, но являющуюся проявлением более общего процесса и начинает лечить только её, при этом общее заболевание не трогая. Дело в таких случаях может закончиться весьма грустно…

Немного лучше ситуация у других узких специалистов, там процент непрофильных самостоятельных обращений колеблется от 15% до 40%.

Что же касается параклинических служб, то понятно, что экономически гораздо выгоднее крупные профильные подразделения, чем мелкие подразделения по поликлиникам. Например, в лаборатории, где установлен биохимический анализатор на 250–500 исследований в смену обслуживаемый одним врачом-биохимиком, стоимость одного анализа будет примерно вдвое меньше, чем в 5 лабораториях, где стоят 5 биохимических анализаторов на 50–100 исследований обслуживаемых 5-ю врачами-биохимиками. То же самое касается и остальных параклинических служб. Экономически гораздо более эффективно обслуживать большие массивы исследований, проводящиеся одновременно. Иметь один диагностический центр, обслуживающий район с прикреплением в 500 тысяч человек экономически гораздо эффективнее, чем содержать 5 диагностических отделений в 5 поликлиниках, обслуживающих по 100 тысяч человек.

Таким образом, совершенно ясно, что наша система оказания медицинской помощи действительно работает не слишком-то эффективно и пришло время приводить её в порядок. Не могу не согласиться и с тем, что идея построить трехступенчатую систему оказания медицинской помощи является весьма здравой и её нужно начать воплощать в жизнь.

Давайте чуть подробнее рассмотрим, что такое трехступенчатая система оказания медицинской помощи. Разбирать будем грубо и приближённо, на каждом уровне имеются нюансы, не меняющие общей картины, но погружение в которые резко увеличит объем излагаемого материала.

Идея весьма простая: вся медицинская помощь делится на 3 уровня: уровень общей практики → клинико-диагностические центры → стационары.

Любой пациент, заболев, попадает сначала на уровень общей практики. Задача врача общей практики определить, что делать с этим пациентом дальше: можно ли его вылечить на этом уровне (грубо говоря) или нужно направить к какому-то узкому специалисту.

Если пациент нуждается в специализированной помощи, его отправляют на следующий уровень — в клинико-диагностический центр. Там пациента более углублённо обследуют, ставят диагноз, назначают лечение и, если состояние пациента позволяет, отправляют на дальнейшее лечение обратно на уровень общей практики, где врач общей практики будет контролировать ход лечения. Если состояние пациента не позволяет проводить лечение на уровне общей практики, его направляют в стационар.

Задача стационара — обследовать пациента и привести его в состояние, в котором он сможет проходить лечение на уровне общей практики. Обратите внимание: не вылечить полностью, что сейчас в основном происходит в стационарах, где большую часть пациентов держат до полного выздоровления, а снять острые явления, стабилизировать состояние и довести его до того уровня, когда нахождение в стационаре более не нужно. Далее лечение должно проводиться на уровне общей практики.

Если присмотреться, окажется, что современное состояние системы оказания медицинской помощи уже содержит элементы трехступенчатой системы. Так, роль уровня общей практики сегодня играют участковые службы территориальных поликлиник, либо территориальные поликлиники в целом (в провинции). Клинико-диагностические центры уже в определённом количестве имеются в городах, в сельской местности их роль частично выполняют амбулаторные подразделения Центральных Районных Больниц (ЦРБ). Про стационары даже говорить не нужно, их имеется, в принципе, с избытком.

То есть, как таковую систему ломать не нужно. Нужно просто её постепенно модифицировать. Причём торопить модификацию не стоит, она должна занять не менее 10–15 лет, если мы хотим обойтись без потрясений. Первым делом нужно постепенно превратить территориальные поликлиники в центры общей практики, с одновременной организацией недостающих клинико-диагностических центров. При этом убирать специалистов из поликлиник нужно только тогда, когда клинико-диагностический центр уже организован и готов к работе, а в поликлинике уже имеется достаточное количество врачей общей практики. Нужно просто перевести специалистов из поликлиники в готовый клинико-диагностический центр. Предложив избыточному их количеству переквалифицироваться, хотя бы в тех же врачей общей практики. И только при готовности первичного звена начинать реорганизацию стационаров. При этом ни в коем случае нельзя сокращать уникальные стационары и стационары, имеющие редкие или, более того, уникальные подразделения.

Коллективы таких стационаров и подразделений складываются десятилетиями и возродить их в рамках других учреждений, будет крайне сложно, если вообще возможно.

Так это выглядит в теории, если смотреть с точки зрения здравого смысла, и если мы хотим обойтись без социальных потрясений.

Что же происходит в реальности?

Прежде всего, мы не имеем проводящейся реорганизации первичного звена. Структура территориальных поликлиник не планируется к изменению, кроме сокращения узких специалистов. Не планируется изменение статуса участковых терапевтов и переквалификация их во врачей общей практики. Имеющиеся территориальные поликлиники не готовы работать в качестве первичного звена новой системы. При этом их количество сокращается, причём зачастую в противоречии с приказами того же МинЗдрава, которые предусматривают максимальное число прикреплённого населения на каждого специалиста. При этом их них убираются службы, которые должны работать в клинико-диагностических центрах, хотя самих этих центров недостаточно или, что ещё удивительнее, нет.

С клинико-диагностическими центрами ситуация ещё интереснее. Мало того, что их попросту недостаточно, а новых строится явно мало. Весьма распространена практика, когда клинико-диагностический центр делается из обычной территориальной поликлиники путём простой смены вывески, убирания из неё участковых терапевтов и посадки в их кабинеты узких специалистов. А инфраструктура, необходимая для работы клинико-диагностического центра, попросту отсутствует. Само собой, что такой уродец не то что эффективно, просто работать мало способен.

Ну и ситуация со стационарами вообще выходит за грань здравого смысла. Мало того, что «сокращаются» уникальные стационары и стационары с уникальными отделениями. Идёт массовое сокращение стационаров, хотя первичное звено ещё не готово принять на себя ту волну пациентов, которую это сокращение вызовет. К чему все это приводит, мы уже начинаем видеть, а через пару лет увидим в полном объёме.

Ну вот в общих чертах и все, что я хотел сказать о том, что можно увидеть снаружи. О том, что мы можем увидеть изнутри — в следующей части.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ
Взгляд изнутри

Для того чтобы разобраться с тем, о чем я буду говорить ниже, придётся сделать небольшой исторический экскурс.

До середины ХХ века ни система подготовки врачей, ни система оценки врачебной деятельности в Советском Союзе и на Западе особо не отличалась. Западные медицинские страховые компании и ассоциации различных медицинских специалистов потихоньку разрабатывали различные стандарты оказания медицинской помощи, поскольку это был достаточно удобный экономический инструмент и инструмент контроля действий врача при возникновении конфликтных ситуаций.

Положение резко изменилось в 1957 году, когда прошел судебный процесс «Bolam v Friern Hospital Management Committee» (1582 WRL). Решение Верховного суда GB поэтому делу звучало так: «If a doctor reaches the standard of a responsible body of medical opinion, he is not negligent», что в переводе на русский означает: «Если врач выполнял стандарт, установленный ответственной медицинской организацией, то его нельзя считать небрежным». То есть это следует понимать так: «Что бы ни случилось с пациентом в ходе лечения, если врач действовал по утверждённому стандарту, он ни в чем не виновен».

Данное судебное решение привело к тому, что в течение буквально нескольких лет, во всех странах, законодательство которых построено по принципам «британского права» (на прецедентах), а это, на минуточку, не только Великобритания, но и США, Канада, Австралия, Новая Зеландия и ещё довольно большой ряд стран, была установлена обязательность выполнения врачами стандартов лечения. Тут же подтянулись и другие «развитые» страны, и к концу 60-х годов обязательность выполнения стандартов была законодательно установлена в большинстве стран «первого мира» и начала усиленно пропагандироваться и проталкивать ВОЗ. Были созданы и утверждены стандарты по обследованию и лечению практически всех известных заболеваний.

А ТАК ЛИ ПЛОХИ СТАНДАРТЫ?

Может возникнуть вопрос: «А так ли уж плохо применение стандартов? Ведь стандартизация является требованием времени и вся современная промышленность построена на стандартах?»

Не спорю. Однако человеческий организм такая штука, которая никак не желает подчиняться стандартам, разработанным на современных, отнюдь не достаточных знаниях о его функционировании.

В первую очередь следует сказать о том, что достаточно большая масса заболеваний является не самостоятельными единицами, а всего лишь проявлениями более общих процессов, которые обычно в стандартах не отражены, даже если и выявлены (нельзя объять необъятное). В таком случае, лечение, может быть, и уберёт проявления данного процесса в какой-то одной области, но они вылезут в другой. Взять, к примеру, тот же атеросклероз. Причиной его служит общий процесс нарушения жирового обмена.

Однако же, вместо нормализации жирового обмена, а лишь потом лечения проявлений данного процесса, мы имеем кучу стандартов по обследованию и лечению местных проявлений атеросклероза.  Отдельно для различных форм ИБС (для каждой формы — свой стандарт), отдельно для церебрального атеросклероза (опять же, для каждой формы), отдельно для облитерирующего атеросклероза крупных артерий. 


Бред? Нет, действительность. В принципе, соблюдаемом (до недавнего времени) «советской» медициной: «Лечить не болезнь, а больного», заложен очень глубокий смысл, в стандарты никак не укладывающийся, поскольку каждый больной строго индивидуален. Кроме этого, нужно упомянуть и о том, что достаточно большая часть (до 30%) заболеваний может протекать нетипично и при этом весьма похоже на совершенно другие заболевания, причём это касается и диагностики. В этих случаях пациента «совершенно правильно» (по стандарту) лечат совсем не от того, от чего бы надо лечить. Потому как «правильно проведённое» (по стандарту) обследование даёт совершенно другой (неверный) диагноз.К чему привёл установленный законодательно приоритет стандартов? А к тому, что в массовой медицине на западе пышным цветом расцвело то, что академик Василенко (заведующий кафедрой пропедевтики 1 ММИ им. Сеченова) презрительно называл «фельдшеризмом»: диагностика и лечение больных по установленным схемам, при полном отключении врачебного мышления.

ВРАЧЕБНОЕ МЫШЛЕНИЕ

Прежде чем двигаться дальше, давайте попробуем разобраться в том, что же такое врачебное (клиническое) мышление. К сожалению, теоретической разработке данного вопроса уделяется слишком мало внимания. Поэтому я не могу отослать читателей к соответствующей литературе. Попробую объяснить на пальцах.

Главный инструмент для работы любого врача — его собственная голова. При работе с больным любой врач строит в голове модель пациента. Чем ближе будет эта модель к действительности, тем успешней будет диагностика заболевания и, следовательно, его лечение. Данная модель строится на нескольких уровнях сознания, причём в большинстве случаев значительная часть модели формируется на уровне подсознания, это то, что называется «врачебной интуицией».

Правильное и наиболее полное построение модели пациента и называется «врачебным (клиническим) мышлением». Закладывают и развивают его на стадии обучения в медицинском ВУЗе, программа которого и построена так, чтобы у большинства выпускников вольно или невольно данное мышление сформировать. По крайней мере, так обстояло дело до относительно недавнего времени.

Посмотрим, как строилась система медицинского обучения в Советском Союзе, да и в России, примерно до конца первого десятилетия этого века. На первых двух курсах закладывались общие основы знаний, позволявшие будущему врачу понять процессы, проходящие в здоровом организме: всяческие физики, химии (включая биохимию), биология, гистология, эмбриология, микробиология, нормальные анатомия и физиология, и прочее подобное. На третьем курсе начинались предметы, позволяющие понять общие процессы, происходящие в больном организме и способы влияния на них: патологические анатомия и физиология, общая фармакология. Кроме этого, появлялись предметы, закладывающие основы правильного формирования модели пациента и обучающие основным принципам обследования и лечения: пропедевтика внутренних болезней, общая хирургия, топографическая анатомия и оперативная хирургия. И только с четвёртого курса появлялись специальные (клинические) предметы, дающие основу для более глубокого и точного формирования модели пациента для специалистов различного профиля.

Причём, по крайней мере, в моё время и хорошими преподавателями, основной упор делался не на вложение в головы студентов суммы знаний, а на умение мыслить и находить взаимосвязи. Так, например, один студент, досконально и тупо вызубривший симптомы гастрита и схему его лечения получал на экзамене тройку, а другой, знающий те же самые вещи в гораздо меньшем объёме, но показавший преподавателю, что может связать имеющиеся знания по патологической анатомии и физиологии с симптоматикой того же гастрита, а имеющиеся знания по общей фармакологии со схемой его лечения, получал пятёрку.

Далее, на шестом курсе, при прохождении субординатуры по специальности студент начинал формировать багаж личного опыта для построения моделей пациентов, осматривая больных, ставя диагнозы и назначая лечение под контролем преподавателя. При этом хороший преподаватель, если студент ошибался, не просто указывал на ошибку, а разъяснял, почему дело обстоит именно так, а не иначе. Таким образом, к окончанию шестого курса студент уже накапливал определённый личный материал для построения моделей пациента. Старательный студент, задумывающийся о том, как будет работать в дальнейшем, мог накопить и дополнительный опыт, например, приходя дежурить в клинику со своим преподавателем по клиническому предмету. Хорошими преподавателями это только приветствовалось.

Я, например, с третьего семестра, когда у нас началась общая хирургия (кафедра была при городской больнице скорой помощи), начал ходить на дежурства со своим преподавателем, а через несколько месяцев не только с ним, но и с городским ординатором, которому меня рекомендовал преподаватель. И кроме этого работал на полную ставку фельдшером на станции скорой помощи, накапливая дополнительный опыт. Тогда студентам после окончания четвёртого курса медицинского института это разрешалось.

Но, и получив диплом, хороший врач своё обучение не заканчивал, он продолжал накапливать свой багаж личного опыта, только преподавателями в данном случае уже служили «старшие товарищи», в основном заведующие отделениями, в чьи функции входит контроль подчинённых ему ординаторов. Через 3–5 лет практики обычно уже накапливается достаточно приличный опыт для того, чтобы доктор смог эффективно работать и без присмотра. Заметьте, что все это происходит только в том случае, если на доктора не давит «выполнение стандартов». При той системе, которую активно пытаются внедрить сейчас, доктору думать не нужно. Тупо выполняй все то, что предписано стандартом, будешь всегда на коне, независимо от того, что при этом происходит с больным. Получается, как правильно выразился один из комментаторов предыдущей части, «одебиливание» врачей. Из врачей они превращаются в медтехников, как это уже произошло на западе. Это остро замечаешь, когда сталкиваешься с молодыми докторами, поскольку самостоятельно думать в основном они совершенно не умеют. 


И если свеженького выпускника медицинского ВУЗа ещё как-то можно приучить работать головой, то с доктором, проработавшим 3–5 лет в условиях «приоритета стандартов», сделать это уже довольно трудно. Ну не привыкли они думать и работать головой.

МЕДИЦИНСКАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

Теперь хочу сказать ещё об одном аспекте врачебной деятельности, довольно тесно связанном с тем, о чем я говорил выше. Это заполнение «медицинской документации». Все дело в том, что подавляющая часть того, что пишет врач, занимаясь пациентом, ему самому отнюдь не нужна, и уж тем более не нужна самому пациенту. Любой врач вам скажет, что и амбулаторная карта и история болезни пишутся «для прокурора». А сейчас ещё и для массы «проверяющих» органов, начиная с Росздравнадзора и заканчивая «экспертами» медицинских страховых компаний и фондов ОМС. А ведь одной амбулаторной картой и историей болезни дело не заканчивается. Существует ещё масса всяческой документации, обязательность заполнения которой установлена как Минздравом, так и территориальными департаментами здравоохранения. Причём большая часть этой документации предназначена для решения достаточно узкого круга административных задач, которые на состояние здоровья пациентов никак не влияют.

При этом вся эта документация должна заполняться от руки и никак иначе. Что на сегодняшний день является полным маразмом. Приведу пару примеров. У нас в медсанчасти большая часть врачебных рабочих мест компьютеризирована. Доктор вполне мог бы, заполнив шаблон осмотра в системе учёта (что легко организуется), распечатать его и вклеить в амбулаторную карту, поставив подпись. Это сэкономило бы ему массу времени. Но — нельзя! Запись в амбулаторной карте должна быть сделана обязательно от руки, и никак иначе. Объяснение этому распоряжению совершенно маразматическое: «При возникновении конфликтной ситуации мы должны иметь возможность установить, действительно ли эта запись сделана данным доктором!». Мысль о том, что подписи доктора (с рукописной расшифровкой фамилии) вполне достаточно для проведения графологической экспертизы в случае сомнений, почему-тонапрочь отвергается. Вот и тратят доктора до половины времени приёма на записи в амбулаторной карте.

Пример второй: при введении нашей системы учёта мы освободили врачей от рукописного заполнения ряда учётных документов. Они фиксируются в системе в электронном виде. При этом мне пришлось выдержать настоящую битву с администрацией, которая желала видеть эти документы обязательно в бумажном виде и никак иначе. Победу удалось одержать с большим трудом, убедив администрацию, что в любой момент эти документы могут быть напечатаны. И до сих пор мне приходится выдерживать бои различной степени тяжести с разными «проверяльщиками», которые требуют эти документы в бумажном рукописном виде. Отбиться от них удаётся лишь тем, что в системе фиксируются все действия пользователей и я могу доказать, что данный электронный документ создан именно этим доктором и именно тогда, когда он должен быть создан.

И ещё одно, касающееся так называемого «заполнения документации». В ФЗ № 323 заложена ещё одна мина под российское здравоохранение, которая уже начала отрабатывать. Я говорю о так называемом «Информированном согласии пациента на проведение медицинских манипуляций». Нет, я, конечно, понимаю стремление наших законодателей защитить врачей от необоснованных претензий пациентов. Только все ведь нужно делать с умом. А согласно приказу МЗ № 390 врач должен получать от пациента «Информированное согласие» (в письменном виде, заметьте) на каждый свой шаг, начиная от опроса пациента. То есть, перед опросом — заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед осмотром — заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед тем как померить температуру — заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед назначением исследований — заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку, затем перед назначением лечения — заполни и подпиши у пациента соответствующую бумажку.

Вам уже смешно? А мне плакать хочется, глядя на распухающие от никому не нужных бумаг амбулаторные карты пациентов. При этом уже сам пациент получил право решать, что ему нужно, а что нет. Не доктор, шесть лет отучившийся, отработавший по специальности десяток лет и зубы съевший на данных вопросах, а пациент, уровень знаний которого, в лучшем случае, ограничен популярными статейками на околомедицинских сайтах в интернете или уровнем телепрограммы «Жить здорово». Слава богу, что основная масса пациентов вполне критично относится к своему уровню медицинских знаний и подписывает эти бумажки, даже толком не читая. Но количество пациентов, считающих, что они лучше доктора знают, что им нужно для постановки диагноза и лечения, неуклонно и довольно быстрыми темпами растёт и фразы: «А вот Малышева в своей программе сказала!» и «Я тут прочитал в интернете!» звучат все чаще.

Мне абсолютно непонятно, почему пациент, обращаясь к доктору, не может подписать одну бумажку, давая тем самым доктору право делать, то, что он считает необходимым. И если пациент не доверяет доктору, то пусть идёт к другому, к тому, которому доверяет. Или обследуется и лечится сам, так, как считает нужным, за свои собственные деньги и без претензий к докторам по поводу состояния своего здоровья. А добиваться того, чтобы доктор спрашивал у пациента согласия на каждый свой шаг — идиотизм высшей пробы.

УПРАВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКИМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ

Затрону ещё один момент, достаточно плотно примыкающий к тому, о чем я говорил выше. Это система управления медициной. На нижних уровнях — все относительно нормально. А вот то, что творится на средних и верхних уровнях, выходит за грань абсурда.

Поясню. Возьмём систему управления отдельным лечебным учреждением. Руководит им главный врач. У него имеется ряд заместителей, каждый из которых занимается своим разделом работы. Это обычно заместитель по лечебной работе (начмед), заместитель по клинико-экспертной работе (зам. по КЭР), заместитель по хозяйственной части.

Причём никому в голову не придёт поставить, например, начмедом человека, не разбирающегося в лечебных вопросах. Практически всегда заместители, связанные с лечебным процессом (начмеды, замы по КЭР и прочее), имеют достаточно большой стаж именно лечебной работы, в качестве и врачей и заведующих отделениями и хорошо представляют, к чему приведут их распоряжения и приказы. Сам главный врач обычно занимается организационными и хозяйственными вопросами, не имеющими прямого влияния на чисто лечебный процесс. Хороший главный врач обычно не вмешивается в лечебные вопросы либо решает их совместно с соответствующим заместителем. Система отлажена и вполне прилично работает.

Совсем по-другому обстоит дело на более высоких уровнях управления, начиная с территориальных департаментов. Чиновники, занимающиеся лечебными вопросами, в основной массе либо имеют очень маленький лечебный стаж и практический опыт лечебной работы, либо совсем его не имеют. Их представления о том, как и что должно происходить в практике, обычно очень мало соответствуют действительности. Просчитать и предвидеть реальные последствия своих распоряжений они не могут в силу отсутствия соответствующего опыта. Однако инструкции и приказы, ими создаваемые имеют силу закона для нижестоящих уровней. Причём критика спущенных распоряжений воспринимается крайне болезненно и практически невозможна. Попробуйте, докажите чиновнику любого уровня, что утверждённое им распоряжение будет мешать работе. Пять раз ха-ха! Вот и приходят в лечебные учреждения идиотские приказы и инструкции, ставящие, в буквальном смысле, лечебный процесс на уши, и требующие, беспрекословного выполнения. При этом количество нормативных актов, особенно со среднего уровня, постоянно растёт.

Если лет пять назад их было десяток в год, то нынче количество приходящих приказов и инструкций уже исчисляется многими десятками. Причём большая часть из них, отнюдь не облегчает работу лечебных учреждений, а, скорее, наоборот — осложняет. Таким образом, получается, что управление медициной крайне заадминистрировано и положение постоянно ухудшается. Грустно, господа…

ПЛАНЫ ПРИЕМА

Еще одна иллюстрация к системе управления медициной, момент, связанный с непосредственной работой врачей, по крайней мере, в амбулаторно-поликлиническом звене. Это так называемые планы приёма.

Объясняю: на каждую врачебную должность составляется план приёма по функции врачебной должности, где указывается, сколько пациентов данный специалист должен принять за определённый период времени (месяц, квартал, год). Выполнение плана приёма — это один из основных показателей, по которому оценивается деятельность врача.

Я не буду сейчас давать оценку нужности и объективности этого показателя, у него есть свои минусы и плюсы, а то будет слишком большой объем материала. Замечу только, что данный показатель есть и очень широко используется. Норматив для расчёта плана приёма до недавнего времени устанавливался администрацией лечебного учреждения. Подход вполне здравый, хоть и не без недостатков. Администрация в курсе состава прикреплённого к учреждению контингента, и примерно представляет объем потоков пациентов к специалистам различного профиля.

«Умная» администрация будет устанавливать такие нормативы, чтобы и доктора не перегрузить и правильно и равномерно распределить потоки пациентов. Доктор, со своей стороны, вполне может «проголосовать ногами», если ему устанавливают слишком жёсткие нормативы приёма, уйдя в другое учреждение, где нормативы ближе к реальности. Так, например, некоторые поликлиники в Москве в течение очень короткого времени лишились практически всех своих участковых терапевтов, когда им установили норматив приёма 40 человек в смену (т. е. 10 человек в час, 6 минут на пациента). Они ушли в те поликлиники, где норматив приёма поменьше.

Совсем «умная» администрация, перед тем, как устанавливать нормативы приёма, проведёт хронометраж работы специалистов и будет устанавливать норматив приёма на основании его результатов.

Система худо-бедно, но работала. И тут наш родной Минздрав в июне 2015 года разродился приказом № 290, в котором установил нормы времени на приём по 7 врачебным специальностям: участковые педиатры и терапевты, семейные врачи, офтальмологи, отоларингологи, неврологи и акушеры-гинекологи. Это, по всей вероятности, первая ласточка и стоит ждать соответствующих приказов для других специалистов.

Давайте посмотрим, как видит работу докторов Минздрав. Итак, на одно посещение по болезни отводится: участковому педиатру и терапевту — 15 минут, семейному врачу — 18 минут, офтальмологу — 14 минут, отоларингологу — 16 минут, неврологу и акушеру-гинекологу — по 22 минуты. Причём норматив времени установлен как на приёме в кабинете, так и при посещении на дому. То есть участковый терапевт, например, должен за 3 часа обхода по вызовам обойти 12 человек. То, что при переходе от адреса к адресу тратится 10–15 минут, то есть при обходе 12 адресов у доктора порядка 2-х часов уйдёт только на ходьбу, Минздрав уже не волнует.

Обратите внимание, на такую маленькую деталь: неврологам выделено на приём 22 минуты, что весьма близко к реальным затратам времени. Почему? Офтальмологам и отоларингологам выделено времени гораздо меньше, несмотря на то, что затраты времени на приём в реальности у них ничуть не меньше, а зачастую и больше, чем у неврологов. Не потому ли, что Вероника Скворцова, наш министр, сама по специальности является неврологом и отлично понимает, сколько времени должно уходить у данного специалиста на приём? А вот заместителя со специальностью офтальмолога или отоларинголога, у неё, по всей видимости, не нашлось. Кстати, мы, в нашей медсанчасти проводили хронометраж приёма по всем специалистам. И оказалась, что практически у всех специалистов, время приёма одного человека в среднем не менее 18 минут. И это при отведении 20% табельного рабочего времени (т. е. больше часа в смену) на так называемые «прочие работы», которые с приёмом пациентов не связаны, но на которые доктор вынужден тратить время, например, посещение внутренних конференций и оперативок.

А у тех же офтальмологов и отоларингологов реальные затраты на приём одного пациента составляют 24 и 21 минуту соответственно.

Такая вот ботва.

КОМПЬЮТЕРИЗАЦИЯ И ИНФОРМАТИЗАЦИЯ

Теперь давайте затронем ещё одну «больную» тему. Это компьютеризация и информатизация медицины. Отмечу, что мы переваливаем на вторую половину второго десятилетия XXI века и живём в век информационных и цифровых технологий. В большей части нашей жизни они играют ведущую роль, но только не в массовой медицине. Тут присутствует громадный клубок проблем, по распутыванию и упорядочению которых наш родной Минздрав не предпринимает никаких внятных практических шагов. Я варюсь в этой каше уже с 2008 года, когда занялся компьютеризацией нашей медсанчасти, и с тех пор практически ничего глобально не поменялось. Давайте попробуем разобраться в основных проблемах.

ПРОБЛЕМА ПЕРВАЯ: ОТСУТСТВИЕ НУЖНЫХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Я говорю о врачах-лечебниках, прилично разбирающихся в основах информационных технологий. Их — единицы, хотя нужны тысячи. И подготовкой данных специалистов никто не занимается. Дело в том, чтоIT-специалисты и врачи говорят на совершенно разных языках и мыслят тоже совершенно по-разному. То, что для врача-лечебника является прописной истиной, не требующей дополнительного разъяснения и толкования, для IT-cпециалиста совершенно не очевидно. И наоборот. В силу сложившихся обстоятельств, я уже лет под тридцать, параллельно с лечебной деятельностью, занимаюсь компьютерами и программным обеспечением для врачей и имею в этой области вполне приличную базу знаний, то есть вполне могу общаться с IT-специалистами на их языке. Но при всем при этом, общаясь с программистами при постановке задач, мне приходится им по нескольку раз разъяснять пошагово вполне элементарные для меня вещи, которых они попросту не понимают либо не знают. А что говорить об обычном докторе?

А если говорить о специалистах по «медицинской информатике и кибернетике», которых выпускаютМБФ-ы медицинских ВУЗов, то они по строю мышления и багажу знаний гораздо ближе к остальнымIT-специалистам, а не к врачам. А вот врачей с IT-багажом никто не готовит. Даже в РМАПО, где уровень подготовки по информационным технологиям заканчивается обучением основам работы с Майкрософт офис. Про основы теории баз данных, основы построения информационных систем и другие базовые вещи я уже и не говорю. Это отсутствует в принципе.

ПРОБЛЕМА ВТОРАЯ: ОТСУТСТВИЕ ПО ДЛЯ ВРАЧЕЙ

Проблема вторая, плавно вытекающая из первой. Это отсутствие приемлемого программного обеспечения для врачей. С этой проблемой я впервые столкнулся в 2008 году, когда готовил компьютеризацию нашей медсанчасти и с тех пор практически ничего не изменилось. В то время я просмотрел все программы по информатизации медучреждений, которые были на рынке, и не нашёл ни одной, которая удовлетворяла бы нас хотя бы на 50%.

Чего там только ни было: и кадровый учёт, и построение производственных цепочек (!), и бухгалтерия, и материальный учёт и ещё масса вещей, может быть и нужных менеджерам, но совершенно не нужных врачам. Зато там не было элементарнейших вещей, которые нужны именно для организации лечебного процесса: чёткого и простого учёта прикрепления, посещений, заболеваемости, нетрудоспособности и смертности с их контролем, системы наблюдения за диспансерными больными и ещё массы вещей, нужных врачам для работы. Дело кончилось тем, что мы начали писать систему с нуля под себя, и 90% необходимого было написано нанятыми программистами за 3 месяца. Я уже не говорю, что это обошлось на порядки дешевле, чем переделать под нас то, что предлагалось на рынке.

Правда, существующая система и по сегодняшний день (девятый год) дополняется и шлифуется, но в основном это уже косметика и детали. Базовые вещи с тех пор изменений не требовали и вряд ли потребуют в ближайшие годы, если, конечно, не подкузьмит Минздрав. Причём разработка шла снизу: сначала был опрошен персонал, все их пожелания были зафиксированы, учтены и уже после этого я занялся постановкой задач программистам. В результате мы получили продукт, очень сильно облегчающий жизнь врачам и предоставляющий информацию для администрации в любых видах и разрезах, какие только необходимы. Я и сейчас наблюдаю за данным рынком и по-прежнему не вижу даже близко ничего похожего на то, что мы сделали для себя. Большая часть программ сделана настолько убого, что создаётся впечатление, что они слеплены на коленке студентом третьего курса технического вуза, едва освоившим основы программирования. А может быть так оно и есть, не знаю.

Остальная часть, хоть и сделана в техническом и дизайнерском плане весьма прилично, плохо подходит для реальной работы живого лечебного учреждения. Что вполне ожидаемо, ведь врачи принимают в разработке подобного программного обеспечения минимальное участие, если вообще принимают.

ПРОБЛЕМА ТРЕТЬЯ: МЕДИЦИНСКОЕ ОБОРУДОВАНИЕ

Как ни парадоксально это звучит, но подавляющая часть цифрового электронного оборудования, продающаяся на рынке не готова к работе с информационными системами. То есть технически они, в общем-то, готовы, но не готовы организационно.

Поясню на простом примере: в прошлом году мы купили цифровой флюорограф. Нашего, российского производства. Хорошая машинка, недорогая, качество снимков вполне приличное. Только вот одна беда. Ладно, что база данных флюорографа сделана в Access-2003, черт c ним… Но вот то, что в интерфейсе базы не предусмотрен вывод отчёта на электронные носители, меня убил наповал. На бумагу — пожалуйста, а в виде элементарной таблицы в Экселе или текстового документа — нету. Я уже не говорю про интерфейсы и драйвера для вывода в различные системы учёта. Этих не предусмотрено в принципе.

Позвонил разработчикам, а они мне говорят: «Хотите вывод в электронном виде — тысяч за триста деревянных мы вам нарисуем. А если хотите драйвер для передачи в вашу систему учёта, то это уже обойдётся в пару лимончиков». Я просто обалдел от такой наглости! Сам флюорограф стоит чуть больше двух лимонов. И триста тысяч за кнопочку с десятком строчек кода с использованием стандартных аксцессовских библиотек, которую я сам, программистом не являясь, слеплю за полчаса, это просто верх наглости. А что касается драйвера, так наш программист мне смастерил за пару часов обработку, вынимающую из их базы всю нужную нам для учёта информацию. И стоимость всей этой работы — на пару тысяч деревянных максимум.

То же самое касается и большей части остальной цифровой техники. Процентов восемьдесят её продаётся без драйверов и интерфейсов. Хотите встроить её в свою систему учёта — покупайте ПО для этого отдельно и за денежку, весьма немаленькую.

В связи с этим у меня возникает вопрос: куда смотрит Росздравнадзор, регистрируя и выдавая разрешения на продажу цифровой техники без приложения соответствующего программного обеспечения? В принципе, он бы должен стоять на страже интересов лечебных учреждений, а не производителей, желающих урвать нехилый дополнительный кусок на продаже ПО, необходимого для работы.

ПРОБЛЕМА ЧЕТВЁРТАЯ: БРАК ПЛАНИРОВАНИЯ

Отсутствие у Минздрава чётких и вменяемых планов по информатизации и компьютеризации медицины. Да, в Минздраве есть информационный портал, собирающий данные с лечебных учреждений, но все заботы о присоединении к нему и наполнению баз свалены на плечи самих лечебных учреждений и местные администрации. Почему? Вот и выкручивается каждый как может. Или не может. А Минздраву, похоже, глубоко плевать на данный вопрос. Грустно, в очередной раз…+

Ну, пожалуй, на этом и закончим данную часть, хотя написать можно ещё много чего. В следующей части попробую изложить, как я вижу то, какой должна у нас быть система здравоохранения и как это можно сделать.

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ
 Что делать?


Давайте попробуем разобраться, какой же мы хотим видеть нашу российскую медицину, и какими путями этого можно достичь. Сразу же хочу сказать, что я не вижу путей возврата к «советской системе» здравоохранения. На мой взгляд, этого и не нужно. «Советская медицина», наряду с определённым количеством плюсов, имела не меньшее количество минусов. Я уже не говорю о том, что подобная система возможна только при «плановой социалистической» системе экономики, возврата к которой не будет. Давайте будем реалистами.

Я абсолютно уверен, что можно построить вполне работоспособную социально направленную модель медицины, которая будет бесплатной для пациента и, в то же время не ляжет непосильным бременем на бюджет в современной экономической ситуации. Причины этой уверенности вы увидите ниже.

Давайте сначала разберёмся с тем, что мы хотим получить от системы здравоохранения, а уже потом я попробую обрисовать пути, которыми мы сможем, как мне видится, этого достичь.

В первую очередь хочу отметить, что в любом случае лечение должно быть бесплатно для пациента. Полностью и абсолютно, а не так, как сейчас, когда для пациента бесплатна только стационарная помощь и врачебная помощь в поликлинике. Лекарства, выписанные врачом поликлиники, пациент вынужден покупать сам. А ведь это довольно большое бремя для пациента, часто для него практически непосильное. А смысла лечить пациента, который не может себе это лечение позволить — нет. Все, что больному может потребоваться для лечения (по мнению его лечащего врача) должно предоставляться бесплатно и в срок, без всяких очередей и квот.

Второе. Должна быть трехуровневая система оказания медицинской помощи.

Первый уровень — общая практика. Этот уровень предназначен для того, чтобы люди, закреплённые за ЛПУ этого уровня, оставались здоровыми. Обратите внимание! Роль этого уровня — не лечить, а помогать сохранять здоровье! Соответственно и оценка этого уровня должна производиться по тому же критерию.

Основная задача доктора данного уровня, в первую очередь — профилактика и наблюдение. Заболевания должны выявляться ещё до того, как дадут значимые проявления. Во вторую очередь он должен служить своеобразным сортировщиком и диспетчером, определяющим, сможет ли он справиться с возникающими у пациента заболеваниями самостоятельно или нужно направить пациента на более высокие уровни: в клинико-диагностический центр (КДЦ) или стационар. Ну и третья роль: наблюдение за ходом лечения, назначенного специалистами КДЦ, и пациентов, выписанных из стационара на долечивание, и оценивать его результаты.

Второй уровень — клинико-диагностические центры (КДЦ). Их основная задача — поставить диагноз и назначить лечение в тех случаях, когда на первом уровне разобраться с заболеванием не могут. Доступ на второй уровень должен быть только через первый, т. е. только по направлению врача общей практики. И никак иначе. Исключение должно делаться только для обращений к некоторым узким специалистам по экстренным поводам. Ну, например, к окулисту для извлечения инородного тела из глаза. КДЦ не должны оказывать никаких платных услуг. То есть вообще. Ну и количество КДЦ должно быть таким, чтобы полностью обеспечить потребности первого уровня, как в обследованиях, так и в консультациях специалистов.

Третий уровень — стационары. Их основная задача — обеспечить обследование и лечение в тех случаях, когда не могут справиться ЛПУ первого и второго уровней, а также в ситуациях, требующих экстренной помощи. Пациент должен находиться в стационаре ровно столько времени, сколько необходимо, чтобы его состояние позволило продолжить оказание помощи на втором уровне (в дневном стационаре) или на первом уровне (в стационаре на дому). Но никак не «до выздоровления», как это часто происходит сегодня.

Третье. Следует отказаться от стандартов как инструмента контроля проведённого лечения пациентов. Я не вижу в стандартах ничего плохого, но они должны использоваться только как экономический инструмент, позволяющий подсчитать, сколько может стоить лечение того или иного заболевания. Плюс как ориентир в случаях разборок при недовольстве пациента результатами проведённого лечения и только в тех ситуациях, когда состояние пациента ухудшилось.

То же самое касается «Информированного согласия». Оно должно даваться пациентом один раз, при обращении к конкретному врачу (в конкретное лечебное учреждение). Принцип весьма простой: пациенту предоставляется возможность пользоваться бесплатным медицинским обеспечением, а пациент, в свою очередь, должен доверять врачу (лечебному учреждению) которое его предоставляет. Не доверяешь — иди к тому, кому доверяешь. Не доверяешь никому и считаешь, что лучше всех знаешь, как нужно лечиться — лечись сам, но за собственные деньги и со своей ответственностью за полученные результаты.

Четвёртое. Следует полностью реорганизовать систему страховой медицины. Первым делом нужно отказаться от так называемого «одноканального финансирования» всей медицины. Система страховой медицины должна обеспечивать массовую медицину. А вот обеспечение социально значимых и дорогостоящих направлений (фтизиатрию, онкологию, оказание высокотехнологичной помощи) должен взять на себя бюджет. С обязательным привлечением в эти отрасли свободных средств страховых медицинских компаний.

Следует полностью изменить ход финансовых потоков, вернуть им естественное направление.

Взносы, начисляемые на работающих, должны перечисляться непосредственно в страховую компанию, которую должен выбрать работодатель. Выбор должен быть абсолютно свободный, смена страховой компании должна быть максимально упрощена. На каждой территории должно работать не менее 3–5 страховых компаний, пусть грызутся между собой за привлечение страхователей.

Фондам ОМС следует вернуть их первоначальную роль: аккумуляторов бюджетных средств, выделенных на страхование неработающих. Они тоже должны выступать в роли страхователей.

Застрахованным (т. е. населению) нужно вернуть реальную, а не декларативную, как сейчас, свободу выбора лечебного учреждения первого звена. Процедура перехода должна быть предельно упрощена и не ограничена как сейчас временными рамками (раз в году). Право перехода должно осуществляться по желанию, возможно не чаще, чем раз месяц.

Прежде чем говорить о том, как я вижу конкретные детали организации и финансирования массовой медицины, хочу сделать небольшое историческое отступление.

Итак: чуть менее 30 лет назад, середина 1986 года. Разгар «развитого социализма» и «застоя». Начало катаперестройки и кооперативного движения. Страховой медицины в Советском Союзе не то что ещё не существует, но даже в предмете «Организация здравоохранения», госэкзамен по которому сдают выпускники медВУЗов, посвящено данному предмету всего пара страничек.

Маленький подмосковный город (всего 300 тысяч населения) в 10 километрах от МКАД. Медицина представлена ЦРБ (центральной районной больницей), роддомом, 6 взрослыми поликлиниками, 5 детскими, 2 стоматологическими (детской и взрослой), районным кожно-венерологическим диспансером и станцией скорой помощи.

Группа молодых врачей (самому старшему ещё не было 30 лет) организует медицинский кооператив. Идея его весьма проста: абонементное семейное медицинское обслуживание. Семья платит крайне невысокую ежемесячную абонементную плату (для семьи из трёх человек всего 30 рублей), взамен получая полное медицинское обслуживание. Подчёркиваю — полное!

К семье прикрепляется семейный врач, которого можно вызвать в любое время дня и ночи. Если вызовов нет, семейный врач обязан сам посетить семью раз в месяц. Все обследования, консультации узких специалистов, нахождение в стационаре по направлению семейного врача бесплатны. Стоимость лекарств, купленных в аптеке по рецептам, выписанным семейным врачом — возвращается по предъявлению кассового чека из аптеки.

Как это работало финансово? Из внесённой абонентской платы формировался фонд, причём в него ложились все поступающие средства, за вычетом 3%. Дело в том, что кооператив создавался как подразделение научно-технического центра при горкоме ВЛКСМ, а, следовательно, по тогдашнему законодательству, был освобождён от налогообложения. Но при этом отчислял центру и, соответственно, горкому ВЛКСМ, 3% от своего оборота.

Далее из фонда производилась выплата зарплаты семейным врачам. Зарплата платилась в жёсткой зависимости от количества прикреплённых семей. То есть, например, 10 рублей в месяц за каждую прикреплённую семью, вне зависимости от того, сколько раз эта семья вызывала доктора. При этом врач не мог отказаться от семьи, и наоборот, семья могла сменить своего доктора без всяких проблем, просто заявив об этом. Таким образом, складывалась ситуация, когда доктору было выгодно, что прикреплённые к нему семьи не болеют, ведь в этом случае работы у него гораздо меньше, а выбрать здоровые семьи, избавившись от больных — не получится. Кроме того, врачу приходится налаживать психологический контакт с пациентами, ведь они могут отказаться от него в любой момент и его зарплата уменьшится. Была ещё одна маленькая деталь оплаты семейного врача, но о ней позже.

Из того же фонда производилась оплата консультаций узких специалистов. Был заложен следующий принцип: на лечение каждого случая специалисту отводилось 4 оплачиваемых посещения, при этом оплата каждого последующего посещения была ниже, например, за первое посещение 10 рублей, за второе — 7 рублей, за третье — 5 рублей, за четвёртое — 3 рубля. Дальнейшие посещения не оплачивались, но специалист не имел права отказаться лечить пациента. Предполагалось, что при первом посещении должен быть поставлен предварительный диагноз и назначен план обследования, при втором — окончательный диагноз и назначен план лечения, третье и четвёртое посещения предназначалось для наблюдения за ходом лечения и его корректировки при необходимости. Ход лечения наблюдал и семейный врач, он же оценивал динамику состояния и, при необходимости, направлял пациента к узкому специалисту для коррекции лечения. Я думаю, что нет необходимости говорить, что направления к узким специалистам давал только семейный врач, другой возможности попасть к узкому специалисту через кооператив — не было. Была ещё одна маленькая деталь оплаты узкого специалиста, но о ней тоже позже.

Кооперативом был заключён ряд договоров с ЦРБ и местными поликлиниками, а также с рядом стационаров в Москве, которая была весьма недалеко (полчаса на автобусе), на проведение исследований и оказание стационарной помощи, по которым можно было покрыть практически любые потребности пациентов. Оплата по договорам тоже производилась из фонда. Думаю, не стоит говорить о том, что оплата производилась только в тех случаях, когда пациент направлялся семейным доктором или узкими специалистами кооператива. Пациент мог получить все это и без направления, но только за свои собственные деньги.

Из фонда также оплачивались все процедуры, назначенные семейными врачами и узкими специалистами кооператива и лекарственные препараты, купленные в аптеках по их назначению.

И еще одна маленькая деталь, позволившая решить довольно большую и серьёзную проблему. Я говорю о назначении ненужных и дорогостоящих исследований, а также дорого лечения в тех случаях, когда можно обойтись гораздо более дешёвыми, и прочем подобном, чем страдают платные лечебные учреждения. Все решалось крайне просто: семейный врач и узкие специалисты кооператива оплачивали определённую часть расходов на пациентов, сделанных по их направлениям. За небольшими исключениями.

Так, из зарплаты семейного врача вычиталось 5% всех расходов кооператива, направленных на лечение прикреплённых к нему семей. Исключение составляли только вновь прикреплённые семьи, первые 3 месяца вычитался только 1% расходов. Из зарплаты узких специалистов удерживалось 5% расходов на обследование и лечение, произведённое по его направлениям. Кроме того, за неправильную диагностику для узких специалистов предусматривался штраф в размере стоимости всех произведённых исследований и стоимости неправильно проведённого лечения.

Таким образом, семейные врачи получали тем больше, чем меньше расходовалось на лечение прикреплённых к ним пациентов, т. е. опять же были заинтересованы в том, чтобы прикреплённые к ним семьи были здоровы, а уж если заболели, то обследование и лечение обходилось как можно дешевле. Что же касается вновь прикреплённых семей, то врачу имело смысл привести их порядок в течение первых3-х месяцев прикрепления, когда обследование и лечение обходилось наиболее дёшево для его зарплаты (1% вместо 5%).

Что же касается узких специалистов, то им приходилось хорошо задумываться, действительно ли нужно для диагностики назначенное им исследование или можно без него обойтись. И назначая препарат для лечения, приходилось задумываться, а нет ли более дешёвого, но не менее эффективного.

Вот так все это работало. Результаты были следующие: за полгода (к концу 1986) к кооперативу прикрепилось около 150 семей (около 500 человек), ещё через год (к концу 1987 года), количество прикреплённых семей достигло 350 (около 1300 человек), к концу 1991 года (времени закрытия кооператива), количество прикреплённых семей было свыше 600 (около 2300 человек). Никакой раскрутки и рекламы не проводилось, все прикреплённые пришли по рекомендациям друзей и знакомых. За все время работы кооператива расторгли договор всего 5 семей, из них 3 — в течение первого полугода работы кооператива. Что, несомненно, говорит о том, что данная модель вполне успешно работала и была востребована. Замечу, что никакой прибыли из деятельности кооператива не извлекалось, все средства шли на медицинское обслуживание прикреплённых и зарплату персонала, в том числе.

В кооперативе на конец 1991 года работало 8 семейных врачей, все помимо основной работы, из них 5 участковых терапевтов по основному месту и 3 врача со «Скорой помощи». Зарплата их была примерно от 400 до 1500 рублей. Это при официальной зарплате по основному месту работы от 150 до 200 рублей. При этом никакой «потогонки» не было, все доктора вполне спокойно и успешно работали с прикреплёнными к ним семьями (от 45 до 180). Кроме семейных врачей работало 16 узких специалистов различного профиля, все помимо основного места работы. За 5 лет работы на узких специалистов было наложено всего 2 штрафа за ошибочные диагнозы. Средняя зарплата узких специалистов была от 400 до 500 рублей в месяц.

Резерв свободных средств кооператива на конец 1991 года составлял немногим более 110 тысяч рублей.

Следует заметить, что за 5 лет работы не было ни одной смерти в прикреплённых семьях, несмотря на то, что определённый процент обслуживаемых (несколько десятков человек) составляли люди весьма почтенного возраста (самому старшему из прикреплённых было 82 года).

Закончилась эта история печально и, одновременно, анекдотично. В конце 1991 года, после кончины советской власти, и одновременно с этим кончины ВЛКСМ, в кооператив заявилась налоговая инспекция и заявила: «Ребяты, ваша лафа закончилась. Во-первых, платите все налоги по полной программе (до этого платился только подоходный налог с зарплаты персонала), а во-вторых, выплатите все налоги со дня основания кооператива». И если со вторым можно было поспорить, отбились бы, поскольку не платили по закону, а закон обратной силы не имеет, то первое требование в буквальном смысле убивало кооператив. Для того чтобы оставаться в рамках рентабельности, нужно было увеличить абонентскую плату в два с половиной — три раза, что было не по карману основной массе прикреплённых семей. Другим выходом было не увеличивать оплату, а снизить до минимума зарплаты работающих, что убивало коллектив, ведь никто за гроши работать не будет. На общем собрании членов кооператива было решено закрыть кооператив, что и было сделано в первых месяцах 1992 года.

На этом печальная часть закончилась, и начался анекдот. Летом 1992 года бывшему председателю кооператива пришло официальное письмо из Минздрава с требованием (!) явиться к начальникулечебно-профилактического управления Минздрава. Председатель вполне мог положить с пробором на это требование, но ему стало любопытно. И он явился. Начальник лечебно-профилактического управления потребовал (!), чтобы кооператив был вновь немедленно открыт (!) и продолжил работу с теми же расценками (!). Как оказалось, почти 150 семей из тех, что обслуживались кооперативом, написало коллективное письмо в Минздрав, в котором попросили, чтобы им вновь создали те условия, в которых они находились, пока кооператив работал. Ну, Минздрав и среагировал. Единственным методом, который умеет — приказным порядком.

Председатель задал вполне резонный вопрос: «Открыть кооператив недолго, но кто и как будет обеспечивать рентабельность его работы по тем же самым расценкам? Может быть, Минздрав освободит его от налогообложения? Или, может быть, недостающие средства будут возмещаться из бюджета в счёт тех средств, которые экономятся тем же самым бюджетом, поскольку клиенты кооператива в официальное здравоохранение не обращаются?» На что ему последовал ответ, что ничего подобного Минздрав не планирует и даже не собирается рассматривать эти вопросы. Открывайтесь — и все! После чего начальник лечебно-профилактического управления был послан прямо в пешее эротическое путешествие с рекомендацией самому заняться открытием подобного кооператива на тех же самых условиях. На этом данная история закончилась.

Как вы думаете, зачем я все это рассказал? Вам ничего не показалось знакомым в этой давней истории?

Сразу стоит отметить, что описанный кооператив работал на принципах медицинского страхования. Самых что ни на есть настоящих, без всяких скидок. Из взносов всех «застрахованных» собирался общий фонд, из которого и оплачивалось их лечение. При этом никакого дополнительного «внешнего» финансирования, но все потребности оказания медицинской помощи полностью покрывались взносами.

Конечно, описанная схема весьма отличается от того, что мы видим реализованным сегодня в системе ОМС в России. Но она весьма близка к тому, какой бы мне хотелось видеть систему ОМС.

Далее мы видим реализованную схему первых двух уровней трёхуровневой системы медицины. Причём достаточно устойчивую, саморегулирующуюся и направленную именно к тем целям, которые объявлялись мной выше. И вполне успешно работающую систему, о чем говорят результаты пятилетней деятельности и «анекдотическое» завершение данной истории. Следует заметить, что система заставляла врачей первого и второго уровня вполне эффективно работать.

Итак, как я вижу работу системы здравоохранения в современных условиях?

Прежде всего, нужно провести реорганизацию поликлинического звена. Причём не обязательно разрушать уже имеющиеся поликлиники. Достаточно выделить участковые службы как первичное звено, а остальную часть определить как часть КДЦ. И вести финансирование соответственно этим критериям. Вместе с тем стоило бы ввести службу «семейных врачей», работающих максимально приближено к своим пациентам, по тому принципу, который я описывал. Заинтересовать докторов работать по такой схеме, а она более трудоёмкая, чем амбулаторный приём в поликлинике — вопрос чисто технический. Можно, например, выделять служебные квартиры в районе обслуживания, которые лет через 15–20 работы будут передаваться доктору в собственность. А уж выбирать, к какой системе прикрепляться, будут сами пациенты.

Про систему ОМС я уже написал выше. Что же касается финансирования, то финансирование ЛПУ первого уровня должно быть подушевым, с вычетом части расходов, потраченных на обследование и лечение. Оплата должна перечисляться каждой страховой компанией, в которой застрахованы прикреплённые, помесячно. Переход прикреплённого с участка на участок и из одного ЛПУ первого уровня в другое должен быть предельно упрощён. В принципе, достаточно уведомительного порядка с написанием заявления о переходе прикреплённым. То есть, чем больше народу прикреплено на участке (за доктором) и чем меньше они болеют, тем больше получает врач этого участка. Как избежать злоупотреблений, связанных с этой системой, вопрос уже чисто технический.

Финансирование второго уровня должно, на мой взгляд, производиться следующим образом: все реально проведённые исследования и процедуры должны оплачиваться соответствующей страховой компанией безо всяких ограничений. То есть по принципу: сделано — оплачено. Но определённая часть стоимости должна вычитаться из оплаты узкого специалиста или врача первого уровня, направившего пациента на данное исследование или процедуру. Нужно отобрать у страховых компаний «экспертные» функции, когда страховая компания (фонд ОМС) решает, нужно было проводить данное исследование (процедуру) или нет. Это исключительно дело направившего специалиста. Повторюсь, принцип должен быть один: сделано — оплачено. Опять же, как избежать злоупотреблений — вопрос уже чисто технический.

Далее, узкие специалисты второго уровня должны получать всю оплату за проведённую работу, но не более, чем средняя стоимость лечения заболевания по стандарту. За вычетом определённой части стоимости проведённых исследований и процедур. Страховая компания в этих случаях может иметь право опротестовать часть счетов по определённому случаю, но только тогда, когда суммарная стоимость лечения превышает среднюю стоимость лечения по стандарту.

Финансирование ЛПУ третьего уровня должно производиться по тем же принципам: сделано — оплачено. Опять же если величина счетов по данному случаю не превышает стоимости лечения среднего случая данного заболевания по стандарту.

Ну вот, пожалуй, и все, что я хотел сказать по поводу финансирования массовой медицины.

Что же касается того, что должно остаться за бюджетом, вопрос достаточно сложный. Попробуем разобраться?

В первую очередь хочу сказать об уникальной (практически единственной в мире) сложившейся системе оказания скорой и неотложной помощи. Категорически — она должна быть сохранена. Ни в коем случае нельзя уничтожать систему станций скорой помощи. Финансирование этой системы должно идти из двух источников: бюджет и «страховая часть». При этом бюджет должен финансировать основные механизмы, дающие возможность функционирования данной системы: здания, автопарк и его обеспечение, материально-техническое снабжение, связь. За счёт «страховой части» должна обеспечиваться зарплата персонала (оплата счетов по сделанному) и лекарственное обеспечение (аналогично).

Примерно также должно строиться финансирование социально значимых направлений (фтизиатрия, онкология) и высокотехнологичных методов лечения. То есть бюджет обеспечивает механизмы, а «страховая часть» — зарплату персонала и лекарственное обеспечение.

Теперь скажу одну крайне еретическую вещь, по крайней мере, ее так наверняка воспримет большинство читающих этот материал. Нужно полностью прекратить попытки управлять лечебным процессом. От слова «совсем». То есть никаких законов, приказов, инструкций и прочего, указывающего врачу, как ему лечить пациентов. Ни со стороны Минздрава, ни со стороны территориальных департаментов. И никаких проверок по их выполнению, соответственно.

За Минздравом и, соответственно, территориальными департаментами нужно оставить исключительно планирующую роль и кадровые вопросы в плане подготовки кадров. Плюс подготовка методических рекомендаций по лечебной работе. Подчёркиваю: не приказов, не инструкций, а рекомендаций. То есть лечебное учреждение само решает применять данные рекомендации в каждом конкретном случае или нет.

Возникает вопрос: а как же тогда контролировать деятельность лечебных учреждений? А очень просто. По состоянию здоровья прикреплённого к медицинскому учреждению контингента. Для чего существует ряд весьма точно отражающих это состояние показателей. Причём смотреть эти показатели следует в динамике, не менее чем за 5 лет.

Затрону еще одну тему, плавно вытекающую из предыдущего абзаца. Не пора ли прекратить ту вакханалию (другого слова подобрать не могу) отчётности, которая сейчас бушует в лечебных учреждениях? Если мне не изменяет склероз, в последние пару десятилетий в медицинской статистике в общем и в показателях для ЛПУ в частности особых инноваций не наблюдалось, они все те же, что и 20 лет назад. И, вместе с тем, ЛПУ в буквальном смысле слова заваливаются требованиями десятков отчётов, весьма часто взаимопересекающихся и дублирующих друг друга. Причём, предоставлять их нужно обычно уже «вчера». А может быть уже пора перейти к 3–4 стандартизированным формам отчётов, собирающих максимально количество данных и запрещённых к изменению и дополнению как минимум 5 лет? А кому нужны другие сочетания показателей, пущай сами собирают их из этих форм.

Ну и последнее — проблема информатизации медицины. Честно говоря, в отличие ото всего, о чем я говорил выше, не вижу конкретных путей выхода из сложившейся ситуации. Ясно, что должна быть разработана конкретная и чёткая программа информатизации медицины, продвигаемая снизу, от лечебных учреждений, с учётом и использованием всего, что уже имеется в плане информатизации медицины. Минздрав должен организовать открытую информационную систему с открытыми и чётко разработанными протоколами обмена информацией в обе стороны и возможностью подсоединения любой местной информационной системы. Конкретных мероприятий, честно скажу, не вижу.+

Ну вот пожалуй и все, что я хотел сказать.

Петр Васильевич Романов — врач

 

Комментарии (9)
Sibroy #
18 февраля 2016 в 01:18 Рейтинг: 0
Раньше врачи лечили,сейчас барыжат на больных...
seva #
18 февраля 2016 в 10:30 Рейтинг: +1
Врачи - это лишь щупальца тех,кто барыжит на больных...
0 #
19 февраля 2016 в 10:39 Рейтинг: 0
Хорошие у мужика рассуждения и предложения
seva #
19 февраля 2016 в 10:42 Рейтинг: 0
Куда пропал преднизолон? Не нашел в аптеках города.
0 #
19 февраля 2016 в 10:47 Рейтинг: 0
Я давно не спрашивала.
Спроси Метипред.Он легче переносится
seva #
19 февраля 2016 в 10:50 Рейтинг: +1
Уже купил...и ишшо медрол
0 #
19 февраля 2016 в 11:06 Рейтинг: 0
Название у него, для моего рисующего картинки мозга , заманчивое.
Опять только покажут и ничего..... xixi
0 #
19 февраля 2016 в 11:09 Рейтинг: 0
Если преднизолон сняли с производства, то хорошо.
Они не выдерживают рецептуру.
Или от разных животных, а там кто его знает, что и как.
Мне было катастрофически плохо от него.А этот хим.аналог полегче.
Могу точно утверждать. Я чувствительна до мулиграмма и мулиметра.
seva #
19 февраля 2016 в 12:03 Рейтинг: 0
На складах в масквабаде есть,прижимают,значит цены взлетят до небес...

***

Популярное в блогах

Как я прошедшим летом скважину бурил...
Sibroy
Появился у меня в начале прошедшего лета новый знакомый, бывший начальник местной нефтебазы.Сейчас на пенсии...Приехал мёда купить,разговорились,посетовал я ему о своей проблеме с водой,далеко...
21 комментарийРейтинг: +6    Просмотров: 156685
Как посеять сорго и связать веник.
Vl Ot
21 декабря 2016 в: Сегодня...
Щелкните, чтобы увидеть оригинал. Сорго теплолюбивая, засухоустойчивая культура. Семена всходят, когда почва прогреется до 10 С. Почву для посева, я подготавливал разными способами....
38 комментариевРейтинг: +6    Просмотров: 67301
Вербное... крещение )))
Vl Ot
17 января 2017 в: Сегодня...
В прошлом году сережки на вербе я обнаружил и сфотографировал 14 февраля, в аккурат на день святого Валентина ))) В этом - верба распустилась ДО КРЕЩЕНСКИХ МОРОЗОВ! Набухшие почки я заметил сразу...
20 комментариевРейтинг: +6    Просмотров: 54803
RSS-лента